Upitnik o opštem zdravstvenom stanju

Molim Vas da pročitate i pažljivo popunite Upitnik o opštem zdravstvenom stanju , kako bi smo kompletirali medicinsku dokimentaciju potrebnu za sprovođenje terapije .

Medicinska dokumentacija je tajna i poverljiva. Uvid u anamnestičke podatke koje date u ovom Upitniku , imaće isključivo lekari ove ordinacije .

Ukoliko imate bilo kakvih nedoumica oko popunjavanja ovog Upitnika, slobodno pozovite lekara ili sestru .

Upitnik o opštem zdravstvenom stanju
Ime i prezime *
Datum rođenja *
Adresa *
Da li ste alergični na neku hranu i lekove? *
Da li imate povišen krvni pritisak? *
Da li imate povišen šećer u krvi? *
Da li imate problema sa srcem i krvnim sudovima? *
Da li bolujete od nekog infektivnog objenja ( HIV , Hepatits ) ? *
Da li imate problema sa jetrom? *
Da li ste imali moždani udar ? *
Da li imate problema sa bubrezima ? *
Da li imate problema sa štitnom žlezdom ? *
Da li ste bolovali ili bolujete od neke maligne bolesti ? *
Da li imate neko autoimuno oboljenje? *
Da li ste imali povrede u predelu glave i vrata? *
Da li ste imali zračnu terapiju u predelu glave i vrata ? *
Da li ste imali hirurške intervencije u predelu glave i vrata ? *
Da li ste gubili svest? *
Da li škripite zubima? *
Da li ste nosili ortodontski aparat ? *
Da li ste pušač ? *
Da li koristite neke opioidne narkotike ? *
Za žene : Da li ste trudni ?
Scroll to Top